Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверения детям войны

Форма

                               В ________________________________________

                                              (наименование ЦЗН)

                               от заявителя _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                       заполняется заявителем)

                               от представителя заявителя _______________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                заполняется представителем заявителя от

                                            имени заявителя)

                               __________________________________________

                                   (указать фамилию отчество заявителя)

                               Адрес места жительства заявителя _________

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               Адрес места пребывания заявителя _________

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               Последний адрес проживания до  переезда  в

                               Ленинградскую область ____________________

                               __________________________________________

                                     (заполняется в случае переезда)

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                                страховой номер индивидуального лицевого

                                       счета (СНИЛС) - при наличии

                               телефон __________________________________

                               электронный адрес ________________________

                                  Заявление

             о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V")

	Выдать удостоверение Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области
	выдать дубликат удостоверения Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	Дата выдачи удостоверения Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области
	наименование органа, выдавшего удостоверение

     В случае изменения фамилии,  имени,  отчества  указывается  фамилия,

имя,  отчество  до   изменения   и   основание   изменений   (указывается

обстоятельство изменения)________________________________________________

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления   государственных(ой)  услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных)ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в  МФЦ,  расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

|--| область, ___________________________________________________________

|  | направить в электронной  форме  в  личный  кабинет  на  ПГУ  ЛО/ЕПГУ

|--|

|  | направить по электронной почте, указанной в заявлении

\--/

     Прошу выдать  оформленное  удостоверение  в  МФЦ,   расположенном по

адресу<*>: Ленинградская область,________________________________________

________________ _________________________________________ ______________

   (подпись)           (фамилия, инициалы  заявителя          (дата)

                        (представителя  заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу.

-----------------------------