Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 апреля 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 1 апреля 2021 г. N 04-15

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно
(с изменениями от 1 апреля 2021 г.)

Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)

_________________                      "__" ___________  20_ г.

   Я, ______________________________, "___" _______ ___ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N _____, выдан _______________________________

"__" ________ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника __________________

____________________________________________________________________

      (наименование учреждения социального обслуживания)

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" _______ ___ г. рождения, паспорт серии ________ N _______, выдан

____________________________________________________________________

"__" ______ ___ г., зарегистрированного (ую) по адресу: ___________,

проживающего (ую) по адресу: ______________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и) _____________________________

____________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ___________________ муниципального района

Ленинградской области и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от моего

имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целые и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на _________ месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________ __________

                    (Ф.И.О. доверителя полностью)         (подпись)

отметка руководителя учреждения социального обслуживания, подтверждающая

факт социального обслуживания заявителя социальным работником учреждения

социального обслуживания, подпись руководителя и печать учреждения

социального обслуживания