Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

Примерная форма доверенности

Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)

____________________                        "___" ___________ 20_ г.

Я, ______________________________, "__" __________ ___ г. рождения,

   (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _________ N ________, выдан __________________________

"__" _______ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника __________________

____________________________________________________________________

          (наименование учреждения социального обслуживания)

___________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ______ _ г. рождения, паспорт серии _________ N _____, выдан

"_" ________ _ г., зарегистрированного (ую) по адресу: ____________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и) _____________________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ___________________ муниципального района

Ленинградской области и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от моего имени

следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

Доверенность выдана сроком на ____________ месяц(ев).

Доверитель __________________________________________________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись)

отметка руководителя учреждения социального обслуживания, подтверждающая

факт социального обслуживания заявителя социальным работником учреждения

социального обслуживания, подпись руководителя и печать учреждения

социального обслуживания