Приложение 8. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению государственной
социальной помощи в виде региональной
социальной доплаты к пенсии

Примерная форма доверенности

                         Доверенность

            на получение государственной(ых) услуг(и)

                  (простая письменная форма)

           ______________________             "__" ______ 20__ г.

   Я,___________________________, "___" ________ ______ г. рождения,

    (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан____________________________

"__"_____ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу:_________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю_________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ________ __ год рождения, паспорт серии ________ N___________,

выдан ______________________________________________________________

"___"_____ __ г., зарегистрированного(ую) по адресу:_______________,

проживающего(ую) по адресу:________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)______________________

____________________________________________________________________

          (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

   - подавать  от  моего  имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых)   услуг(и)  с   приложением  всех    необходимых

документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в   объемах,   необходимых    для    предоставления    указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   - получать результат указанной(ых)  государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные  действия,  связанные  с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия  по  настоящей  доверенности   не  могут быть переданы

другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

   Доверитель       ____________________________ __________________

                    (Ф.И.О. доверителя полностью)   (подпись)