Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

(с изменениями от 19 ноября 2021 г.)

Форма

                                    В ______________________________

                                           (наименование ЦСЗН)

                                    от заявителя ___________________

                                                   (фамилия, имя,

                                    ________________________________

                                         отчество заполняется

                                              заявителем)

                                    телефон ________________________

                                    электронный адрес ______________

                                Заявление 

            о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

      Прошу (поставить отметку "V")

	выдать сертификат:
		ветерану труда
		ветерану военной службы
		труженику тыла
		реабилитированному лицу
	выдать дубликат сертификата:
		утрата ________________________________ (указать причину утраты)
		порча ________________________________ (указать причину порчи)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства			Адрес постоянной регистрации
			Дата регистрации
			Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
			Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
снилс
Паспорт гражданина РФ			серия и номер
			дата выдачи
			код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган выдавший документ об изменении ФИО)
Ежемесячную денежную выплату за счет средств федерального бюджета (указать не получаю либо получаю с указанием наименования органа)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ 1	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

      Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ ЛO либо ЕПГУ, не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>:
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Прошу  выдать  оформленный  сертификат  в  МФЦ,     расположенный по

адресу <*>: Ленинградская область,_______________________________________

__________________  _____________________________  _____________________

     (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                      (представителя заявителя))

------------------------------

¹_{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту документов прилагается копия документа}

^<*>_{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО / ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.}

------------------------------