Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

Форма

                В __________________________________________________

                                  (наименование ЦСЗН)

                от заявителя _______________________________________

                       (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                ____________________________________________________

                от представителя заявителя _________________________

                ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                         заявителя от имени заявителя)

                ____________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                сведения о документе, удостоверяющем личность ______

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность, серия и

                 номер документа, кем выдан документ, дата его

                  выдачи, в соответствии с реквизитами документа,

                            удостоверяющего личность;

                Адрес места жительства заявителя ___________________

                ____________________________________________________

                (почтовый индекс, регион, район, населенный пункт,

                           улица, дом, корпус, квартира)

                Адрес места пребывания заявителя ___________________

                ____________________________________________________

                 (почтовый индекс, регион, район, населенный пункт,

                     улица, дом, корпус, квартира)

                Адрес фактического проживания заявителя ____________

                ____________________________________________________

                 (почтовый индекс, регион, район, населенный пункт,

                   улица, дом, корпус, квартира)

                телефон ____________________________________________

Заявление
о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Прошу назначить __________________________ единовременную выплату к

                   (ФИО заявителя)

юбилейным датам со дня рождения, предоставляемую гражданам Российской

Федерации, постоянно проживающим на территории Ленинградской области,

отметившим 90-летний, 95-летний, 100-летний и далее ежегодно юбилей со

дня рождения.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а также

при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение

предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

   при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой)

услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;

   при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы)

социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например:

перемена места жительства; изменение номера банковского счета,

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня наступления

соответствующих обстоятельств.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится

добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются

в судебном порядке.

               __________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)	в _______________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета _____________________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
					просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область, ___________________
	направить по почте, указать адрес ________________________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

____________  __________________________________  ___________

  (подпись)   (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                (представителя заявителя))

<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ

либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                  Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

____________  _____________________________   ____________

 (подпись)   (фамилия, инициалы специалиста)     (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ _________ __________________

                                  (дата)  (подпись) (фамилия, инициалы

                                                       специалиста)