Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 6 января 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 декабря 2021 г. N 04-53

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственных услуг по
назначению мер социальной поддержки
семьям, имеющим детей, за счет средств
областного бюджета
(с изменениями от 7 октября, 27 декабря 2021 г.)

Примерная форма доверенности

                                Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

__________________________                        "___"__________20___ г.

     Я,________________________________, "___"__________ ____г. рождения,

        (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии__________ N________, выдан________________ "__"______ __г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________, проживающий(ая)

по адресу: _____________________________________, настоящей доверенностью

уполномочиваю социального работника____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" __________ ___год рождения, паспорт серии_________ N________, выдан

_________________________________________________________________________

"__"__________ __г., зарегистрированного(ую) по адресу: ________________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и)__________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ________месяц(ев).

Доверитель  __________________________________    _______________________

             (Ф.И.О. доверителя полностью)               (подпись)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.