Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 6 с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации

Примерная форма доверенности

                             Доверенность

на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

________________________                     "___"__________ 20__ г.

   Я,_________________________________, "___"__________ г. рождения,

       (Ф И О доверителя полностью)

паспорт серии__________ N___________, выдан_________________________

"__"____________ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю_________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (Ф И О. доверенного лица полностью)

"__"____________ ______ год рождения, паспорт серии___ N_____, выдан

____________________________________________________________________

"__"__________ __ г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)______________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в    объемах,    необходимых    для   предоставления   указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные  действия,  связанные  с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

   Доверенность выдана сроком на ________ месяц(ев).

Доверитель _______________________________________  ________________

                (Ф И О доверителя полностью)           (подпись)