Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 января 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 декабря 2021 г. N 04-57

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля, 30 декабря 2021 г.)

                    Примерная форма доверенности

                            Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

___________________________                         "___"________ 20__ г.

     Я,______________________________________,"___"_____ ___ г. рождения,

           (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N _______, выдан ___________________________________

"___"_____ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу:____________________,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника _______________________

_________________________________________________________________________

          (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"______ ____ года рождения, паспорт серии _______ N___________, выдан

_________________________________________________________________________

"___"_____ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу:____________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в  Комитете  и(или)  МФЦ,  в  связи  с  чем

совершать от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ________ месяц(ев).

     Доверитель ___________________  ____________________________________

                    (подпись)           (Ф.И.О. доверителя полностью)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.