Приложение 8. Заявление на выдачу дубликата удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области"

Информация об изменениях:

Приложение 6 дополнено приложением 8 с 1 января 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 декабря 2021 г. N 04-57

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"

Форма

                          В ГБУ ЛО "МФЦ"

                          от заявителя __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                           заполняется заявителем)

                          от представителя заявителя

                          _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              заполняется  представителем заявителя)

                          _______________________________________________

                           (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                           заявителя)

                               Заявление

         на  выдачу  дубликата  удостоверения  к  почетному знаку

                 "Ветеран труда Ленинградской области"

     Прошу выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда

Ленинградской области" в связи с (поставить отметку "V"):

	утратой по причине
	(указываются объяснения обстоятельства утраты)
	приведением в негодность ранее выданного удостоверения по причине
	(указываются объяснения обстоятельства приведения в негодность)
	переменой фамилии (имени, отчества) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому присвоено звание "Ветеран труда Ленинградской области"
Дата рождения
Дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области"

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина Российской Федерации 2	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

     К заявлению прилагаю (поставить отметку "V"):

N п/п	Наименование документа	Количество документов
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
	удостоверение, подлежащее замене (пришедшее в негодность)
	документ, подтверждающий перемену фамилии (имени, отчества)

________________ ______________________________________ ________________

   (подпись)          (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                        (представителя заявителя)

-----------------------------

² _{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------