Приложение N 6. Формы отчетных и эксплуатационных документов

Приложение N 6
к Описанию объекта закупки

Формы отчетных и эксплуатационных документов

Форма 1. График проведения ТО и ТР системы

График проведения ТО и ТР системы на _______ 20__ г. по государственному контракту (контракту) N_____________

N п/п

Объект

Адрес объекта

I кв.

II кв.

III кв.

IV кв.

янв.

февр.

март

апр.

май

июнь

июль

авг.

сент.

окт.

нояб.

дек.

от Исполнителя:

от Заказчика:

"___" ________________ 20__ г.

"___" ________________ 20__ г.

Ф.И.О., подпись

Ф.И.О., подпись

М.П.

М.П.

Форма 2. Список сотрудников исполнителя
Список сотрудников исполнителя по государственному контракту (контракту) N_____________
N п/п	ФИО	Должность	Сведения об удостоверениях		Мобильный телефон, рабочий телефон	E-mail:
Ответственные руководители:
Круглосуточная аварийно-диспетчерская служба:
Телефоны:
E-mail:
от Исполнителя:
"___" ______________________ 20__ г.
Ф.И.О., подпись
М.П.

Форма 3. Акт проведения первичного обследования
Акт проведения первичного обследования
(наименование, адрес объекта, в/на котором установлена система)
							"___" ___________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель
(наименование объекта)
в лице									,
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
представитель Исполнителя
									,
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
представитель Заказчика
в лице									,
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
составили настоящий акт о том, что при обследовании системы
									,
(наименование систем и технических средств)
смонтированных
(наименование наладочных организаций, дата монтажа)
по проекту (акту обследования), выполненному
									,
налаженной									.
(наименование наладочной организации)
УСТАНОВЛЕНО:
Техническое состояние системы (технических средств)
(указать дефекты, неисправности технических средств и системы в целом)
проектная и техническая документация
(указать наличие, отсутствие документации, дать замечания по ней)
Выводы, предложения:
Услугу принял						Исполнитель

Форма 4. Дефектная ведомость на систему и технические средства
Дефектная ведомость на систему и технические средства
Дата составления:
Объект:
Адрес:
Наименование системы:
Место установки системы:
N п/п		Наименование системы, технических средств, их состояние				Неисправный узел, деталь, элемент, средство		Проявление дефекта
		1				2		3
Выводы и предложения:
Исполнитель:
	Должность, Ф.И.О., подпись
"___" _____________________ 20__ г.

Форма 5. Журнал регистрации работ по ТО и ТР системы
Журнал регистрации работ по ТО и ТР системы
(Исполнитель)
(наименование объекта)
(наименование системы)
Начат "__" ___________________ 20__года Окончен "__" ___________________ 20__года
Второй лист журнала
1. Наименование объекта, адрес, телефон
2. Перечень технических средств системы:
3. Номер договора, дата его заключения
4. Особые условия на объекте (взрывоопасность, химически агрессивная среда, работа на большой высоте, конструктивные особенности стен, перекрытий и т.п.):
5. Условия выполнения работ (в рабочее время, в нерабочее время; с привлечением персонала других служб, без привлечения персонала; наличие или отсутствие искусственного освещения в месте проведения работ и т.п.):
6. Ответственное лицо Объекта, образец подписи, телефон
7. Исполнитель - Ф.И.О., телефон:
8 <*>. Представитель органа управления ГПС - Ф.И.О., телефон (<*> для системы автоматической пожарной сигнализации, системы автоматического пожаротушения)
Примечание: в журнале пронумеровано и прошнуровано ___ листов.
Третий лист журнала
Проведение периодического инструктажа персонала Исполнителя ответственным лицом Организации
Дата проведения инструктажа		Номера и наименование инструкции (правил) по технике безопасности		Должность, Ф.И.О., подпись лица, проводящего инструктаж				Профессия, Ф.И.О., подпись лица - Исполнителя работ
Последующие листы журнала
Дата	Типы системы, тех. средств, узлов, элементов		Описание оказанных услуг, заключение о техническом состоянии		Наименование и количество замененных (составных) частей		Подпись Исполнителя		Подпись представителя объекта
Журнал оформляется в 2 экземплярах. Записи в обоих журналах о проведенных работах по ТО и ТР системы, а также выявленных недостатках в содержании и эксплуатации систем должны быть идентичны, оформляться одновременно и заверяться подписями ответственных лиц исполнителя и объекта. Описание выполненных исполнителем работ должно соответствовать регламентам. Записи должны констатировать следующий вывод: "Установка (установки) сдана (сданы) заказчику в исправном и работоспособном состоянии в автоматическом режиме и готова (готовы) к использованию по назначению". В Журнале регистрации работ по ТО и ТР системы должно также фиксироваться проведение инструктажа по технике безопасности с персоналом исполнителя. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатями исполнителя и объекта.

Форма 6. Акт-наряд
Акт-наряд N________ от "____" _____________20___г.
Цель: техническое обслуживание/ремонт/тестирование прохождения сигналов
(нужное подчеркнуть)
Вид ТО: плановое/внеплановое
(нужное подчеркнуть)
1. Исполнитель:
2. Объект:
3. N объекта, адрес
4. Должность, Ф.И.О. ответственного за оказание услуг
5. Дата и время оказания услуг
6. N заявки, причина вызова
7. Перечень услуг (подробно указать все выполняемые мероприятия)
8. Результат
Услуги оказал
Услуги принял

Форма 7. Акт проверки технического состояния
Акт проверки технического состояния N ______ от "__" _____ 20__г.
Настоящий акт составлен
(должность, фамилия, имя, отчество)
в том, что согласно заявке
(объект, адрес)
проведена проверка технического состояния:
(наименование, марка устройства, подлежащего проверке)
модель ________________ год выпуска _________________ инвентарный номер _________________
Установлено:
(описание неисправностей в технике, явившихся причиной неработоспособности)
Заключение:
В результате вышеуказанных неисправностей изделие признано:
1.
2.
3.
Примечание:
С заключением согласен:		Заключение выдал:		Услугу принял:
_______________________		___________________		___________________
((Ф.И.О.), должность, дата) М.П.		((Ф.И.О.), должность, дата) М.П.		(Ф.И.О.), должность, дата) М.П.

Форма 8. Акт проведения монтажа/демонтажа оборудования
Акт проведения монтажа/демонтажа оборудования N ____ от "__" _______ 20___ г.
Представитель объекта:
		должность, фамилия, инициалы,
Представитель Исполнителя
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Настоящий акт составлен о нижеследующем: "__" ________ 20___ года, исполнителем произведен демонтаж/монтаж
(ненужное подчеркнуть)
оборудования системы _____________________
(наименование системы)
Причина демонтажа/монтажа
Перечень демонтированного/смонтированного оборудования:
N п/п	Наименование Оборудования			Серийный номер	Место установки
1. При демонтаже: Указанное оборудование в течение 3 (трех) рабочих дней подлежит передаче на склад получателя услуг в полной комплектности, включая соединительные провода и документацию на оборудование (паспорта, инструкции по эксплуатации, журнал проведения технического обслуживания). 2. При монтаже: Указанное оборудование новое, взято из подменного фонда, другое: __________________________. Акт составлен в 3 экземплярах: 1 экземпляр - исполнителю; 2, 3 экземпляры - заказчику и объекту.
Представитель объекта
должность, фамилия, инициалы, подпись
Представитель Исполнителя
должность, фамилия, инициалы, подпись
Представитель Заказчика
должность, фамилия, инициалы, подпись

Форма 9. График проведения первичного обследования
График проведения первичного обследования на ________ 20__ г. по государственному контракту (контракту) N_____________
N п/п	Объект		Адрес			Дата
от Исполнителя:				от Заказчика:
"___" ____________________ 20__ г.				"___" __________________ 20__ г.
Ф.И.О., подпись				Ф.И.О., подпись
М.П.				М.П.
Член контрактной службы (контрактный управляющий)