Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку...

                                                             (Форма)

                                 Согласие 

               гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,   отчество   заявителя   (представителя   заявителя)

                                  полностью)

"___" ______________ года рождения,

     документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер ______________ дата выдачи "___" _________ года

     кем выдан __________________________________________________________

     адрес проживания: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     полномочия подтверждены ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты, адрес)

     (далее - оператор):

     - на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

     - на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

     - на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах) _______________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью  получения  единовременной  денежной  выплаты  членам  семей

военнослужащих, сотрудников Росгвардии, погибших при выполнении  задач  в

ходе специальной военной  операции,  проводимой  на  территории  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики с 24  февраля

2022 года, имевших место жительства на территории  Ленинградской  области

на момент гибели  (далее  -  единовременная  выплата),  а   именно: сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в предоставлении единовременной выплаты, а также осуществление любых иных

действий с персональными данными заявителя,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

"___" ___________ 20__года  __________________________________ __________

                               (фамилия, инициалы заявителя     (подпись)

                                 (представителя заявителя)

     Принял

"___" ___________ 20__года  ________________________  ___________________

                               (фамилия, инициалы)   (подпись специалиста)