Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку...

                                                             (Форма)

                         В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                         филиал в __________________________________

                         от заявителя ______________________________

                         ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         от представителя заявителя ________________

                         ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                         ___________________________________________

                            заполняется представителем заявителя)

                         от имени заявителя ________________________

                         ___________________________________________

                               (указать фамилию, имя, отчество)

                         дата рождения _____________________________

                         адрес регистрации: ________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность:

                         серия __________________ N ________________

                         ___________________________________________

                         СНИЛС (при наличии) _______________________

                         номер телефона ____________________________

                                Заявление 

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата гибели) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

     являвшегося (являвшейся) участником  специальной  военной  операции,

проводимой на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики с 24 февраля 2022 года, приходящегося  (приходящейся)

мне _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать степень родства)

     проживавшего (проживавшей) в Ленинградской области по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                             по месту жительства)

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте  (указать:

по почте по адресу регистрации  или  по  электронной  почте  с  указанием

электронного адреса):

_________________________________________________________________________

     При подаче заявления представлены следующие документы:

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность

\--/

/--\

|  | Документ, подтверждающий факт наступления смерти в ходе

\--/ проведения специальной  военной  операции,  выданный  уполномоченным

     органом

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении ребенка

\--/ на территории иностранного государства: ____________________________

_________________________________________________________________________

/--\

|  | Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

\--/ Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность

заявителя,  а  также  документов,  подтверждающих  право   на   получение

единовременной  выплаты  (в  случае  их   выдачи     компетентным органом

иностранного  государства),  написанных  и  составленных  на  иностранном

языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также  составленных  на

языках  народов  Российской  Федерации  (при  отсутствии   дублирования в

документе текста на русском языке)

/--\

|  | Справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

\--/ кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления

     единовременной денежной выплаты

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность и полномочия  представителя  члена

\--/ семьи (родственника) погибшего (при подаче документов представителем

     члена семьи погибшего)

/--\

|  | Решение суда об определении места жительства погибшего на территории

\--/ Ленинградской области на момент гибели

/--\

|  | Согласие на обработку персональных данных

\--/

"___" _____________ 20__года  ______________  ___________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)

     Документы приняты

"___" _____________ 20__года  ______________  ___________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)