Приложение N 3. Форма заявки на изготовление электронных (топливных) карт

Приложение N 3
к Контракту
от "__" ____ 20__ г. N  ___

Форма
заявки на изготовление электронных (топливных) карт ¹⁰⁴

В соответствии с заключенным Сторонами Контрактом N _____ от _______ ________________ (указывается предмет контракта) Поставщик изготавливает и предоставляет Заказчику электронные (топливные) карты в количестве ____ (___) штук.

Заказчик устанавливает следующие специальные условия использования электронных (топливных) карт

N п/п	Марка топлива	Период (сутки/месяц)	Лимит (л)
1.
2.
3.

Дата подачи заявки:____________________	Дата приема заявки:___________________
Подпись:__________________ М. П. (при наличии)	Заявку принял:_________________________ М.П. (при наличии)

-----------------------------

¹⁰⁴_{Данная форма является рекомендованной. Включается в проект контракта при необходимости. В зависимости от специфики закупки Заказчик вправе откорректировать данную форму.}

-----------------------------