Приложение N 5. Акт приема-передачи товара по контракту (этапу)

Приложение N 5
к Контракту
от "__" _________ 20__ г. N  ______

Акт
приема-передачи товара по контракту (этапу) ²²²²²³

от "__" ______ 20__ N  _______

"Поставщик" __________ (полностью наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) в лице _____________, действующего на основании _____________, с одной стороны, и "Получатель" ____________ (полностью наименование Получателя (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица)) в лице _____________, действующего на основании __________ (устав, положение, доверенность), с другой стороны, составили настоящий Акт о следующем:

1. Поставщик поставил, а Получатель принял следующий Товар в соответствии со Спецификацией (приложение N 1 к Контракту) в установленные сроки:

1.1. Наименование Товара:

1.2. Единица измерения Товара в соответствии с ЕСКЛП (ПЕ):

1.3. Количество лекарственных форм в первичной упаковке;

1.4. Количество первичных упаковок во вторичной (потребительской) упаковке;

1.5. Количество лекарственных форм во вторичной (потребительской) упаковке;

1.6. Количество поставленного товара в единицах измерения ЕСКЛП (ПЕ):

1.7. Количество поставленных вторичных (потребительских) упаковок:

1.8. Цена за вторичную (потребительскую) упаковку _________ (сумма прописью) руб. _____ коп.

1.9. В том числе:

- НДС ____% ________ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если облагается НДС)

- оптовая надбавка _______ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если применяется)

1.10. Серия Товара _________________

1.11. ОКПД 2 ____________

1.12. Срок годности Товара: _________________

1.13. Информация из протокола согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ²²⁴ (если применяется)

1.13.1. Зарегистрированная предельная отпускная цена, установленная производителем лекарственного препарата, _______ (сумма прописью) руб. ___ коп.

1.13.2. Фактическая отпускная цена, установленная производителем лекарственного препарата (без НДС), руб.

1.13.3. Суммарный размер фактических оптовых надбавок, установленных организациями оптовой торговли, ________ (сумма прописью) руб. ___ коп.

Представленные документы подтверждают соответствие Товара установленным законодательством Российской Федерации требованиям и остаточному сроку годности.

2. К настоящему Акту прилагаются следующие документы, подтверждающие поставку Товара:

2.1. Товарная накладная от "__" ______ 20__ г. N _____

2.2. Копия(ии) регистрационного(ых) удостоверения(ий) лекарственного(ых) препарата(ов) от "__" _______ 20__ г. N _____

2.3. Протокол согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, составленный по форме в соответствии с законодательством Российской Федерации ²²⁵ (при поставке Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов)

2.4. Инструкция(ии) по медицинскому применению Товара на русском языке.

2.5. Копия Спецификации (Приложение N 1 к Контракту).

2.6. Копия Технических характеристик (Приложение N 2 к Контракту).

От Поставщика:		От Получателя:
М.П. (при наличии)		М.П.
"__" __________________ 20__ г.		"__" __________________ 20__ г.

-----------------------------

²²²_{При осуществлении закупки государственными заказчиками указывается "Государственный контракт", при осуществлении закупки иными заказчиками указывается "Контракт"}

²²³_{Акт приема-передачи Товара по Контракту (этапу) может быть дополнен иными сведениями с учетом специфики Товара и фактических обстоятельств, определяющих условия исполнения Контракта}

²²⁴_{Постановление Правительства Российской Федерации от 29.10.2010 N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"}

²²⁵_{Постановление Правительства Российской Федерации от 29.10.2010 N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"}

-----------------------------