Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по определению права на дополнительную меру
социальной поддержки в виде специального транспортного
обслуживания отдельных категорий граждан

                                                                    форма

                           Согласие гражданина

                    на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"__"___________________ _____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

Серия___________ номер_____________ Дата выдачи "__"___________________г.

кем выдан________________________________________________________________

Адрес .регистрации:______________________________________________________

Полномочия подтверждены__________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

            подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     В соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального   закона,   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие________________,

                                     (ЛОГКУ ЦСЗН, адрес - далее оператор)

не  обработку  моих  персональных  данных,  (фамилии,   имени,  отчества,

даты   рождения,   паспортных   данных,   места     жительства, сведений,

содержащихся,  в  представленных  документах,  фотографии),  персональных

данных несовершеннолетнего ребенка /доверителя__________________________/

(указывается  полные  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения.) с  целью

получения Социального обслуживания,  мер  социальной  поддержки  в  сфере

социальной   защиты   населения,   а   именно:    сбор,    использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение

(обновление, изменение) распространение, в  том  числе  передачу  третьим

лицам: федеральным органам исполнительной  власти  и  их  территориальным

органам, органам исполнительной власти субъектов Российской. Федерации  и

подведомственным  им  государственным   учреждениям,   органам   местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям  и  другим

организациям, учреждениям  и  ведомствам,  участвующим  в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, а также осуществление  любых  иных

действий с  моими  персональными  данными,  предусмотренных  действующим,

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном,  заявлении,  заполненного  в.   произвольной   форме,   поданного

оператору.

Подпись заявителя  ___________  __________________________   ____________

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)         (дата)

Принял _______________________  ____________________  ___________________

       (дата приема заявления) (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)____

__________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                         (дата, регистрационный номер заявления)

Принял ______________ _________________________  ________________________

       (дата приема)    (подпись специалиста)       (фамилия, инициалы)