Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по определению права на дополнительную меру
социальной поддержки в виде специального транспортного
обслуживания отдельных категорий граждан

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

_________________                                   "__"_________20___ г.

     Я,_______________________________________, "__"_____ ___г. рождения,

            (Ф.И.О, доверителя полностью)

паспорт серии _______ N________, выдан___________________________________

"___" _______ __г., зарегистрированный(ая)по адресу ____________________,

проживающий(ая) по адресу:____________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"__________ __г. года рождения, паспорт серии_______ N_________, выдан

_________________________________________________________________________

"__"_________ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу:_________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и)

быть  моим  представителем в ЦСЗН, в связи с чем совершать от моего имени

следующие действия;

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услугой);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг (и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ________месяц(ев).

Доверитель _____________________________________  ___________________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)