Приложение 10. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 5 дополнено приложением 10 с 1 апреля 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 18 марта 2021 г. N 04-10

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран труда"
и выдаче удостоверения ветерана

Примерная форма доверенности

                             Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                      (простая письменная форма)

________________________                     "___"__________ 20__ г.

   Я,_________________________________, "___"__________ г. рождения,

       (Ф И О доверителя полностью)

паспорт серии__________ N___________, выдан_________________________

"__"____________ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю_________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (Ф И О. доверенного лица полностью)

"__"____________ ______ год рождения, паспорт серии___ N_____, выдан

____________________________________________________________________

"__"__________ __ г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)______________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  Комитете  и  (или)  МФЦ,  в  связи   с чем

совершать от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых ;ля предоставления указанной(ых) государственной (ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

   Доверенность выдана сроком на ________ месяц(ев).

Доверитель _______________________________________  ________________

                (Ф И О доверителя полностью)           (подпись)