Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 декабря 2021 г. N 04-57

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля, 30 декабря 2021 г.)

Форма

                                   В комитет по социальной защите

                                   населения Ленинградской области

                                   от заявителя ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                   заполняется заявителем)

                                   телефон ________________________________

                                   электронный адрес ______________________

                            Заявление

             о предоставлении государственной услуги

     Прошу присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
спиле
ИНН
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган выдавший документ об изменении ФИО
Пенсию получаю (в случае да - указывается наименование органа либо нет)

     Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

^* _{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1.	Согласие гражданина на обработку персональных данных	1

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить  Комитет  через  МФЦ

либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

                                     ____________________________________

                                      (подпись заявителя (представителя

                                                 заявителя))

Сведения, указанные в заявлении,

достоверны                      ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя    (фамилия, инициалы

                                   (представителя         заявителя

                                      заявителя)       (представителя

                                                          заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

     Прошу выдать почетный знак "Ветеран труда Ленинградской  области"  и

удостоверение к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской  области"  в

МФЦ, расположенном по адресу 1: Ленинградская область,____________________

________________________________________________________________________.

-----------------------------

¹_{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО//ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.}

-----------------------------

_________________  _______________________________  _____________________

   (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                     (представителя заявителя))