Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по снятию ограничений (запретов)
по изменению права собственности,
установленных органами социальной
защиты населения в паспорте транспортных
средств, полученных (приобретенных) инвалидами
через органы социальной защиты населения

Форма

                                 В Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                         представителем заявителя)

                                 __________ от имени заявителя __________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                о предоставлении государственной услуги

     Прошу снять ограничения (запреты) по изменению права собственности в

паспорте  транспортного  средства,  полученного  (приобретенного)   через

органы  социальной  защиты  населения  Ленинградской  области   мною либо

законным представителем ребенка - инвалида

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (указать фамилию  имя  отчество  ребенка  -  инвалида)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на  руки  в МФЦ, расположенном  по  адресу(*):  Ленинградская

|--| область,________________________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

______________ ___________________________________________ ______________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                    (представителя  заявителя))

________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)