Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению о предоставлении
государственной услуги

                                 Согласие

                 гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) Полностью)

"___"_________ ____ года рождения,

Документ, удостоверяющий  личность (заявителя,  представителя  заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия ________ номер _________________ Дата выдачи "___"__________ ____г.

кем выдан _______________________________________________________________

Код

подразделения:___________________________________________________________

Адрес

проживания:______________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

            подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес, далее - оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

\-/  даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

     содержащихся в представленных документах, фотографии)

/-\  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

\-/  отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

     сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

/-\  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

\-/  рождения,  паспортных  данных,   адреса  места жительства, сведений,

     содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанной в  личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

_________________  _______________________________  "___"________ 20__ г.

   (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя

                     (представителя заявителя)