Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
Форма
В Комитет по социальной защите
населения Ленинградской области
от заявителя ___________________________
(фамилия, имя отчество
заполняется заявителем)
________________________________________
от представителя заявителя _____________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя)
________ от имени заявителя ____________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя _______
________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) - заполняется при
первичном обращении
телефон ________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать (поставить отметку "V")
|
удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (далее - удостоверение) |
|
дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ __________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянное /испорченное удостоверение (в случае, если записи в удостоверении не читаемы) |
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации.
при запросе документов (сведений) Комитетом, необходимых для
предоставления государственных(
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.