Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 февраля 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 января 2022 г. N 04-6

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан
(с изменениями от 30 июня 2020 г., 28 января 2022 г.)

Форма

                         В Комитет по социальной защите населения

                         Ленинградской области

                         от заявителя____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заполняется

                                                  заявителем)

                         ________________________________________________

                         от представителя заявителя______________________

                         ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заполняется

                                    представителем заявителя)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                         телефон_________________________________________

                               Заявление 

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
	удостоверение ветерана боевых действий единого образца гражданским лицам, участвовавшим в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории Союза ССР и территориях других государств с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года
	удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
	удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	удостоверение инвалида Отечественной войны
	удостоверение инвалида о праве на льготы
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	(указать наименование органа, выдавшего утерянное/испорченное удостоверение (в случае если записи в удостоверении не читаемы)
	переоформление удостоверения

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
СНИЛС
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	Прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Сведения о заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

-----------------------------

^* _{В случае обращения заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, в том числе иностранного гражданина или лица без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ *	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

^* _{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Пенсию получаю___________________________________________________________

                              (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Проинформирован(а), что  необходимо  в  письменной  форме  уведомить

комитет  по  социальной  защите   населения   Ленинградской     области о

наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в  комитет  по

социальной защите населения  Ленинградской  области  удостоверения  члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при  наступлении  таких

обстоятельств  сдать   в   комитет   по   социальной     защите населения

Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом

по социальной защите населения Ленинградской области.

     1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме

обучения до срока его окончания  (для  нетрудоспособных  детей,  братьев,

сестер, внуков,  проходящих  обучение  в  образовательных   учреждениях с

отрывом от производства);

     2)   неполучение   пенсии   по   случаю   потери      кормильца (для

нетрудоспособных  членов  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида   войны,

участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий);

     3)  отсутствие  трудоспособных   родителей   (для   нетрудоспособных

братьев, сестер, внуков);

     4) прекращение ухода  за  детьми,  братьями,  сестрами  или  внуками

умершего кормильца, не дости