Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 июля 2020 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области (Леноблкомимущество) от 16 июля 2020 г. N 20

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту Ленинградского
областного комитета по управлению государственным
имуществом по предоставлению государственной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования или права пожизненного наследуемого
владения земельными участками, находящимися
в собственности Ленинградской области, при отказе
землепользователя (землевладельца)"
(с изменениями от 5 июля 2017 г., 16 июля 2020 г.)

              Согласие на обработку персональных данных

Я_______________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу:____________________________________

_________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_______________________________

_________________________________________________________________

       (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                   и выдавшем документ органе)

_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                      персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу:_____________________________________

_________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_______________________________

_________________________________________________________________

       (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                 и выдавшем документ органе)

Доверенность от "___"_________20____г. N_________________________

(           или реквизиты иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

в целях_________________________________________________________,

                   (указать цель обработки данных)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие_____________________________

_________________________________________________________________

    (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                       персональных данных)

находящемуся по адресу:_________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых

          дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"____" ______________20___г.

Субъект персональных данных:

____________/______________________________________

  (подпись)                (Ф.И.О.)