Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Приложение 2
к Порядку...

                                                             (Форма)

                         В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                         филиал в __________________________________

                         от заявителя ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

                         от представителя заявителя ________________

                                                     (фамилия, имя,

                         ___________________________________________

                      отчество заполняется представителем заявителя)

                        от имени заявителя _________________________

                                            (указать фамилию, имя,

                         ___________________________________________

                                     отчество заявителя)

                         дата рождения _____________________________

                         адрес регистрации: ________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность:

                         серия _________________ N _________________

                         СНИЛС (при наличии) _______________________

                         номер телефона ____________________________

                                 Заявление

          о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи 

              с гибелью (смертью) члена семьи, направленного 

    (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, 

                       Луганской Народной Республики

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью

(смертью) ______________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

     приходящегося (щейся) мне _________________________________________,

                                       (указать степень родства)

     направленного (командированного)  на  территории  Донецкой  Народной

Республики, Луганской Народной Республики _______________________________

                                          (указать документ, на основании

________________________________________________________________________,

          которого осуществлялось направление (командирование)

     наступившей при выполнении задач                               /---\

     на территории Донецкой Народной Республики,                    |   |

     Луганской Народной Республики                                  |   |

                                                                    |---|

     наступившей вследствие увечья (ранения,                        |   |

     травмы, контузии) или заболевания, полученных                  |   |

     при выполнении указанных задач, до истечения                   \---/

     одного года со дня возвращения на территорию

     Российской Федерации                        ________________________

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату: _________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/ по электронной почте:

_________________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

_________________________________________________________________________

                     с указанием адреса электронной почты)

     При подаче заявления представлены следующие документы:

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность

\--/

/--\

|  | Документ, подтверждающий факт наступления смерти/по  лучения  увечья

\--/ (ранения, травмы, контузии) или заболевания в ходе командирования на

территорию Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной  Республики,

выданный уполномоченным органом

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении  ребенка  на

\--/ территории иностранного государства: _______________________________

_________________________________________________________________________

/--\

|  | Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

\--/ Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность

заявителя,  а  также  документов,  подтверждающих  право   на   получение

единовременной  выплаты  (в  случае  их   выдачи     компетентным органом

иностранного  государства),  написанных  и  составленных  на  иностранном

языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также  составленных  на

языках  народов  Российской  Федерации  (при  отсутствии   дублирования в

документе текста на русском языке)

/--\

|  | Справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

\--/ кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления

единовременной выплаты

/--\

|  | Документ,  удостоверяющий  личность   и   полномочия   представителя

\--/ заявителя

/--\

|  | Документ    о    направлении    (командировании)        для принятия

\--/ непосредственного участия  в  выполнении  работ  (оказании услуг) по

обеспечению жизнедеятельности населения и (или)  восстановлению  объектов

инфраструктуры на территориях  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики

/--\

|  | Документ,   подтверждающий   дату   возвращения   лица,   служащего,

\--/ работника, направленного (командированного) для выполнения задач, на

территорию Российской Федерации

/--\

|  | Согласие на обработку персональных данных

\--/

/--\

|  | Сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица

\--/

"___" ___________ 20__года ________________  ____________________________

                               (подпись)              (расшифровка)

     Документы приняты

"___" ___________ 20__года ________________  ____________________________

                               (подпись)              (расшифровка)