Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

                                                             (Форма)

                               Согласие 

            гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,   отчество   заявителя   (представителя   заявителя)

полностью) "___" ________________ года рождения,

     документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя) ______________________________________________________________

серия ______________ номер ___________ дата выдачи "___" ___________ года

     кем выдан __________________________________________________________

     адрес проживания: __________________________________________________

     Полномочия подтверждены ____________________________________________

                               (наименование и реквизиты доверенности

_________________________________________________________________________

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес (далее - оператор)

     - на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

     - на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

     - на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах)

_________________________________________________________________________

              (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения единовременных денежных выплат лицам, направленным

(командированным) на территории Донецкой Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики, и членам их семей (далее - единовременная  выплата),

а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,  накопление,

блокирование,    хранение,    уничтожение    (обновление,     изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам,  участвующим  в  предоставлении  единовременной

выплаты, а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными   заявителя,   предусмотренных   действующим    законодательством

Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_______________  ________________________________________________________

    (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

"___" ___________ 20__года

Принял "___" ___________ 20__года __________________ ____________________

                                 (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)