Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 октября 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 7 октября 2021 г. N 04-41

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению материнского капитала
(с изменениями от 7 октября 2021 г.)

форма

                        В

                        ____________________________________________

                                     (наименование ЦСЗН)

                        от заявителя

                        ____________________________________________

                                   (фамилия, имя отчество

                        ____________________________________________

                                    заполняется заявителем)

                        от представителя

                        заявителя ______________________________

                        ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заполняется

                        ____________________________________________

                        представителем заявителя от имени заявителя)

                        ____________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                        ____________________________________________

                        Реквизиты документа

                        (паспорт) __________________________________

                            серия, N, дата выдачи, код подразделения

                        Адрес места жительства заявителя

                        в Ленинградской области ________________

                        ____________________________________________

                           (почтовый индекс, район, населенный

                        ____________________________________________

                            пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                        Последний адрес проживания до переезда

                        в Ленинградскую область

                        ____________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                        ____________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный

                        ____________________________________________

                            пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                        ____________________________________________

                              страховой номер индивидуального

                        ____________________________________________

                            лицевого счета (СНИЛС) - при наличии

                        телефон ____________________________________

                               Заявление 

               о предоставлении государственной услуги

     Прошу предоставить материнский капитал в связи с рождением

_________________________________________________________________________

             (очередность рождения (усыновления) ребенка

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка

_________________________________________________________________________

     (фамилия матери, которая  была  при  рождении  ребенка,  в   связи с

рождением которого возникло право на материнский капитал)

     Статус заявителя ___________________________________________________

                                   (мать, отец, ребенок)

     Сведения о перемене имени  членов  семьи:  изменя(л)а/не  изменя(л)а

Сведения о  заключении/расторжении  брака  членов  семьи  (номер   и дата

актовой записи, орган ЗАГС).

     Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	СНИЛС (при наличии)
1
2
3
4
5

___________________.

     Заявляю, что за расчетный период с _____________ месяц/год _________

по _____________ месяц/год ___________ моя семья, состоящая  из  ________

человек (включая заявителя).

     Сообщаю, что все члены семьи получают следующие виды доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Отметить, если имеется ли данный вид дохода (указать слово "да")
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
4.1	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.2	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
4.3	Полученные алименты
4.4	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

     Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в  сумме

________ руб. _________ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в  пользу  которого

производятся удержания)

     Сообщаю сведения об отце (о матери) ребенка

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность, серия документа, номер документа, дата выдачи документа, код подразделения	Адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Просим поставить отметку(и) "V"

имею статус многодетной семьи Ленинградской области

     прошу направить средства (часть средств) материнского капитала на:

N п/п	Цель направления средств	Сумма, руб.	с Порядком ознакомлен(а) (подпись)
1	улучшение жилищных условий на территории Ленинградской области в т.ч.:	х	х
1.1	приобретение (строительство, реконструкция) жилого помещения (домовладения)
1.2	ремонт, инженерно-техническое обеспечение жилого помещения (домовладения)
1.3	приобретение земельных участков
2	получение образовательных услуг ребенком (детьми), услуг по присмотру и уходу за детьми
3	получение ребенком (детьми) платных медицинских услуг, в том числе приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения ребенком (детьми)
4	получение платных медицинских стоматологических услуг
5	на лечение, реабилитацию и абилитацию ребенка-инвалида
5-1	приобретение санаторно-курортных путевок по медицинским показаниям и проезд к месту лечение и обратно в пределах Российской Федерации;
6	на приобретение транспортного средства:
6.1	при наличии ребенка-инвалида
6.2	при наличии пяти и более детей
7	Приобретение сельскохозяйственных животных, пчел, и птицы, техники для личного подсобного хозяйства

     Реквизиты для перечисления средств указаны в приложении к заявлению

     Средствами материнского капитала ранее

______________________________________________

     распоряжалась (не распоряжалась)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на предоставление материнского капитала

_______________________________________________

     (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     (указать - не совершала (не совершал), совершал (совершала))

     решение об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с  усыновлением

которого возникло право на предоставление материнского капитала

________________________________________________

     (указать - не принималось (принималось))

     решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,  в

связи с рождением которого возникло право на предоставление  материнского

капитала ________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось))

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на предоставление материнского капитала

________________________________________________

     (указать - не принималось (принималось))

     Денежные средства прошу перечислять (заполнить нужные реквизиты):

     1)  в  случае  компенсации  понесенных  расходов  в   соответствии с

Порядком:

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________	В
	(название банка (кредитной организации), номер отделения, филиал, офиса) номер счета
	(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
	просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

2) в случае безналичного перечисления средств в соответствии с Порядком: Наименование организации либо Ф.И.О. физического лица:

Наименование организации либо Ф.И.О. физического лица

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо известить ЦСЗН через  МФЦ

либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ,  не  позднее  чем  в  десятидневный  срок  со  дня

наступления  соответствующих  обстоятельств.  Уведомлен(а)  о    том, что

возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном

случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.

                     ____________________________________________________

                         (подпись заявителя (представителя заявителя)

/--\

|  | Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

|--|

|  | выдать на руки в  МФЦ,  расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

|--| область, ___________________________________________________________

|  | ____________________________________________________________________

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

|--|

|  | направить по электронной почте, указать электронный

\--/ адрес ______________________________________________________________

_____________  __________________________________________  ______________

   (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                     (представителя заявителя))

                       Заполняется специалистом МФЦ:

     Специалистом МФЦ удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_____________  __________________________________________  ______________

   (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                     (представителя заявителя))

Заявление зарегистрировано

в ЦСЗН   _______________  ___________________  __________________________

              (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы

                                                       специалиста)

------------------------------

^<*>_{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу}

------------------------------