Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда гражданам, являющимся пострадавшими участниками долевого строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации части расходов на оплату
жилого помещения по договору найма жилого помещения
частного жилищного фонда гражданам, являющимся
пострадавшими участниками долевого строительства

                                                                    Форма

                          В______________________________________________

                                         (наименование ЦСЗН)

                          от заявителя___________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                          _______________________________________________

                          телефон________________________________________

                          электронный адрес при

                          наличии _______________________________________

                              Заявление

    о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов 

    на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения 

    частного жилищного фонда гражданам, являющимся пострадавшими 

                 участниками долевого строительства

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию части  расходов  на

оплату жилого помещения  по  договору  найма  жилого  помещения  частного

жилищного фонда гражданам, являющимся пострадавшими участниками  долевого

строительства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ<1>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо

ПГУ ЛO, либо ЕПГУ, не позднее чем в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств;

     не позднее 10 рабочих дней со  дня  истечения  срока  предоставления

ежемесячной денежной компенсации представляет в  ЦСЗН  документы   или их

копии, подтверждающие выполнение обязательств по договору найма  в  части

ежемесячного внесения платы за жилое помещение, в  том  числе  по  оплате

коммунальных услуг, если  их  оплата  предусмотрена  договором   найма, в

течение срока предоставления ежемесячной денежной компенсации.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: ______________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

________________  ___________________________________  __________________

    (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                     (представителя заявителя)

-----------------------------

     <1>  В  случае  обращения   заявителя,   имеющего   иной   документ,

удостоверяющий личность, поле не заполняется  и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа.

     <2>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------