Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 2 июня 2022 г. N 04-28

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения
(с изменениями от 2 июня 2022 г.)

                                                                    Форма

                          В______________________________________________

                                         (наименование ЦЗН)

                          от заявителя___________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                          _______________________________________________

                          от представителя заявителя_____________________

                          _______________________________________________

                               (фамилия, имя. отчество заполняется

                           представителем заявителя от имени заявителя)

                          _______________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                          сведения о документе, удостоверяющем личность__

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (вид документа, удостоверяющего личность, серия

                          и номер документа, кем выдан документ, дата его

                               выдачи), в соответствии с реквизитами

                                документа, удостоверяющего личность;

                          Адрес места жительства заявителя_______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом. корпус, квартира)

                          Адрес места пребывания заявителя_______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом. корпус, квартира)

                          Адрес фактического проживания заявителя________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                          телефон________________________________________

                                Заявление

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу назначить _________________________________единовременную выплату к

                        (ФИО заявителя)

юбилейным  датам  со  дня  рождения, предоставляемую гражданам Российской

Федерации,  постоянно  проживающим  на  территории Ленинградской области,

отметившим  90-летний,  95-летний,  100-летний и далее ежегодно юбилей со

дня рождения.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен(а)   на   запрос   документов   (сведений),   необходимых    для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных), необходимо пис