Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 15. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по обеспечению бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов) отдельным категориям граждан
- Приложение 12. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)
Приложение 12. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)
Информация об изменениях:
Приложение 12 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46
Приложение 12
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
19 ноября 2021 г.)
Примерная форма доверенности
Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
(простая письменная форма)
_________________________________________________ "__" ____________ 20__г.
Я, _____________________________________, "__" _________г., рождения,
(Ф.И.О. доверителя полностью)
паспорт серии ________________ N ______________, выдан _____________
"__" _________г. зарегистрированный(ая) по адресу: _________________
_________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваю
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
"__" _____________ год рождения, паспорт серии ______________
N ____________, выдан ___________________________________________________
"__" _____________г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
________________________________________________________________________,
в целях получения государственной(ых) услуг(и)
_________________________________________________________________________
(наименование государственно