Приложение N 4. Форма Акта приема-передачи электронных (топливных) карт

Приложение N 4
к Контракту
от "__" ____ 20__ г. N  ___

Форма
Акта приема-передачи электронных (топливных) карт ¹⁰⁵

Санкт-Петербург

"___" _________ ____ г.

_________________________________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Поставщик", в лице _______________________ (должность, Ф.И.О.), действующ ___ на основании _____________________, с одной стороны и _________________________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ далее "Заказчик", в лице ____________________ (должность, Ф.И.О.), действующ___ на основании ___________________, с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", составили настоящий Акт приема-передачи о нижеследующем:

В соответствии с заключенным Сторонами контрактом N _____ от _______ ________________ (указывается предмет контракта) Поставщик передал, а Заказчик принял нижеуказанные электронные (топливные) карты:

N п/п	Номер электронной (топливной) карты	PIN - код	Наименование топлива 106	Лимит карты 107
				Сутки литры	Месяц литры

Общее количество электронных (топливных) карт, передаваемых по настоящему Акту приема-передачи - _______ шт.

Электронные (топливные) карты переданы в соответствующем качестве и количестве.

Стороны взаимных претензий не имеют.

Либо

При приемке электронных (топливных) карт обнаружены недостатки:

- по качеству: ____________

- по количеству: ___________

Настоящий Акт приема-передачи составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны.

Заказчик:	Поставщик:
Наименование, место нахождения, банковские реквизиты	Наименование, место нахождения, банковские реквизиты
От Заказчика ____________________ М.П. (при наличии)	От Поставщика _________________ М.П. (при наличии)

-----------------------------

¹⁰⁵_{Даная форма является рекомендованной, в зависимости от специфики закупки Заказчик вправе ее откорректировать}

¹⁰⁶_{Включается при необходимости}

¹⁰⁷_{Включается при необходимости}

-----------------------------