Приложение 4. Справка о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи)

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки о
получении/неполучении (прекращении получения)
мер социальной поддержки, справки о величине
среднедушевого дохода гражданина (семьи)

                   Форма

                                 Справка

           о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи)

                N ______ от "____" ____________ 20___ г.

     Выдана гр.,

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу:________________________, в том, что величина

среднедушевого  дохода  его (ее)  семьи, полученного  за   три  последних

календарных месяца, предшествующих  месяцу  обращения  (дата  регистрации

обращения    гражданина     за справкой - "_______" ______________ 20 г.)

составляет __________ рублей ______ копеек.

     Справка   выдана   для   предъявления   адвокату,     участвующему в

деятельности государственной  системы  бесплатной  юридической   помощи в

Ленинградской области, в целях получения бесплатной юридической помощи  в

соответствии с Федеральным законом от 21  ноября  2011 года   N 324-ФЗ "О

бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", областным  законом

от 18 апреля 2012 года N 29-оз "О гарантиях реализации права  граждан  на

получение  бесплатной  юридической  помощи  на  территории  Ленинградской

области".

     Справка о величине среднедушевого дохода действительна в течение  30

дней со дня ее выдачи.

     Руководитель

     филиала ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

     ______________________ ______________________________

            (подпись)              (фамилия, инициалы)

     МП. ____________________________________________

                   (должность и ФИО специалиста)