Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                             Примерная форма доверенности

                               Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                      (простая письменная форма)

Я, _______________________________________, "___"______ _____ г. рождения

     (Ф.И.О.), доверителя полностью)

паспорт серии _____ N ______, выдан _____________________________________

"___" _________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"____" _______ _____ год рождения, паспорт серии _____ N _____ выдан ____

_________________________________________________________________________

 "____" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ____________

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем   в  ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____ месяц(ев).

     Доверитель ____________________________________  ___________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)           (подпись)