Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 34. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по назначению ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
- Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно
Форма
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно<1>
В ЛОГКУ "Центр социальной защиты
населения"
________________________________
(орган, организация)
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лез включительно (далее - ежемесячная выплата)
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты)<2> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Семейное положение (в браке не состоял
(не состояла), состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова) _______________________________
Адрес места жительства<3> _______________________________
Реквизиты записи акта о расторжении
заключении) брака<4> _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
(супруги)<5> _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. умершего)
_______________________________
(дата смерти)
Место работы<6> _______________________________
ИНН работодателя (налогового агента)<7> _______________________________
Сведения о сумме алиментов, полученных
в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи _______________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым осуществлялся уход в
период расчета среднедушевого дохода
семьи<8> _______________________________
Дополнительные сведения
Отбывал (отбывала) наказание в местах Да/Нет
лишения свободы в период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход семьи
_______________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин
отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более Да/Нет
в период расчета среднедушевого дохода (нужное подчеркнуть)
семьи и (или) на день подачи заявления<9>
Была применена мера пресечения в виде Да/Нет
заключения под стражу в период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход семьи
_______________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде
заключения под стражу)
Контактные данные
(номер телефона, адрес электронной почты) _______________________________
2. Сведения о супруге заявителя<10>
Основные сведения
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Реквизиты записи акта о заключении брака _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи,реквизиты)<2> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Место работы<6> _______________________________
ИНН работодателя (налогового агента)<7> _______________________________
Сведения о сумме полученных в период,
за который рассчитывается среднедушевой
доход семьи, алиментов _______________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым осуществлялся уход в
период расчета среднедушевого дохода
семьи<8> _______________________________
Дополнительные сведения
Отбывает в настоящее время или отбывал Да/Нет
(отбывала) наказание в местах лишения (нужное подчеркнуть)
свободы в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи
_______________________________
субъект Российской Федерации,
в котором гражданин
отбывает наказание)
В отношении супруга (супруги) применена Да/Нет
мера пресечения в виде заключения под (нужное подчеркнуть)
стражу или была применена такая мера
в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
_______________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде
заключения под стражу)
Была беременной 6 месяцев и более Да/Нет
в период расчета среднедушевого дохода (нужное подчеркнуть)
семьи и (или) на день подачи заявления<9>
3. Сведения о детях заявителя<11>
Основные сведения
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Реквизиты записи акта о рождении _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты)<2> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Заявитель является для ребенка _______________________________
родителем/иным законным
представителем
(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, Да/Нет
профессиональной образовательной организации (нужное подчеркнуть)
или образовательной организации высшего
образования по очной форме обучения<12> ________________________________
Отбывает в настоящее время или отбывал Да/Нет
(отбывала) наказание в местах лишения (нужное подчеркнуть)
свободы в период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи<13>
_______________________________
субъект Российской Федерации,
в котором гражданин
отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера Да/Нет
пресечения в виде заключения под (нужное подчеркнуть)
стражу или была применена такая мера в
период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи<13>
_______________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении
гражданина применена мера
в виде заключения под стражу)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах
вашей семьи является верным на день подачи заявления
/\
\/ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных
организациях и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы.
/\
\/ Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
(за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).
/\
\/ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
/\
\/ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное
(мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом
субъекта Российской Федерации или муниципальною образования в рамках
государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого
в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в
рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение
движимого имущества.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с
назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение",
"жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в
рамках государе геенной социальной поддержки многодетной семьи или
стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных
средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной
поддержки на приобретение недвижимого имущества.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки,
предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях
предоставления гражданам земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной собственности и расположенных в
Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера,
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации".
/\
\/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с
назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его
семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания,
предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при
которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире,
утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с
назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке
непригодным для проживания.
/\
\/ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное
(мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или
другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.
/\
\/ Ваша семья имеет статус многодетной.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,
если одно или несколько из следующих утверждений о вас или
членах вашей семьи является верным в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи<14>
/\
\/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников
за пределами Российской Федерации.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи младше 23 лет обучались в
общеобразовательной организации, профессиональной образовательной
организации или образовательной организации высшего образования по очной
форме обучения и не получали стипендию.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные
выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,
выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам,
обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и
научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных
образовательных организациях, а также компенсационные выплаты у казанным
категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по
медицинским показаниям.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное
содержание судей, вышедших в отставку.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
государственным органом или общественным объединением за время исполнения
государственных или общественных обязанностей.
/\
\/ Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное л