Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                 В_______________________________________

                                             (наименование ЦСЗН)

                                 от заявителя____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя______________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заполняется

                                    представителем заявителя от имени

                                               заявителя)

                                 ________________________________________

                                 Адрес места проживания заявителя:_______

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                       счета (СНИЛС) при наличии

                                 телефон_________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить (поставить отметку "V"):

	1) мне
	2) на моих несовершеннолетних детей

единовременную   материальную   помощь  в  связи  с  нарушением   условий

жизнедеятельности  в результате воздействия поражающих факторов источника

чрезвычайной ситуации на территории Ленинградской области

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Паспорт*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	вид документа (свидетельство, справка, извещение)
	серия и номер
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
	выдан повторно

-----------------------------

     *  в   случае   обращения   заявителя,   имеющего     иной документ,

удостоверяющий личность, поле не заполняется  и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа

-----------------------------

Сведения о представителе  заявителя при подаче документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт*
	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  в  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ,  удостоверяющий  личность,  поле  не  заполняется и к комплекту

документов прилагается копия документа

-----------------------------

заполняется  при   условии   предоставления   права   на   единовременную

материальную  помощь  в  связи  с  нарушением условий жизнедеятельности в

результате   воздействия   поражающих  факторов   источника  чрезвычайной

ситуации, при подаче заявления в отношении несовершеннолетних детей:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

    /-\

    | | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный

    \-/ к банковской карте национальной платежной системы "Мир", открытый

в кредитной организации

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет:________________________________________

     Расчетный счет:______________________________________

     Наименование банка:__________________________________

     БИК _________________________________________________

     ИНН__________________________________________________

     КПП__________________________________________________

     Номер банковской карты_______________________________

     Или:

     /-\

     | | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

     \-/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

            _________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/--\ выдать  на  руки  в  МФЦ,  расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|  | область,

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ

\--/

________________   _________________________________     _____________

    (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                     (представителя заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается при  подаче  документов  посредством  ЕПГУ

либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------