Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по замене оборудования,
входящего в состав внутридомового (внутриквартирного)
газового оборудования отдельным категориям граждан

Форма

                                    В ___________________________________

                                            (наименование ЦСЗН)

                                    от заявителя ________________________

                                                (фамилия, имя, отчество -

                                                  заполняется заявителем)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    электронный адрес

                                    (при наличии) _______________________

                               Заявление

                о предоставлении государственной услуги

     Прошу (поставить отметку "V")

	выдать сертификат:
		инвалиду I группы
		лицу, достигшему возраста 80 лет
	выдать дубликат сертификата:
		утрата ___________________ (указать причину утраты)
		порча ____________________ (указать причину порчи)
	продлить действие сертификата

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ<1>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо

ПГУ ЛО, либо ЕПГУ, не позднее чем в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

        ____________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

        ____________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: ____________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Прошу  выдать  оформленный  сертификат  в  МФЦ,     расположенном по

адресу<*>: Ленинградская область, __________________________________.

___________________ _____________________________ __________________

(подпись)           (фамилия, инициалы заявителя  (дата)

                    (представителя заявителя)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.

     <1>  В  случае  обращения   заявителя,   имеющего   иной   документ,

удостоверяющий личность, поле не заполняется  и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа.

     <2>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------