Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
справки о получении/ неполучении (прекращении
получения) мер социальной поддержки,
справки о величине среднедушевого
дохода гражданина (семьи)

                                                                    Форма

                               В ________________________________________

                                          (наименование ЦСЗН)

                              от заявителя ______________________________

                                              (фамилия, имя отчество

                                               заполняется заявителем)

                              от представителя заявителя ________________

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                              представителем заявителя от имени заявителя)

                               __________________________________________

                               (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                              Адрес места жительства заявителя __________

                              ___________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                              Адрес места пребывания заявителя __________

                              ___________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку(и) "V"):

	справку о получении предоставляемой(ых) мер(ы) социальной поддержки в период с ______________________ г. по г.________________________:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о неполучении предоставляемой (ых) мер(ы) социальной поддержки в период с __________________ г. по г.___________________:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о прекращении получения предоставляемых мер(ы) социальной поддержки:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для получения бесплатной юридической помощи
	справку о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для предъявления в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации Ленинградской области

     Состав семьи (для получения справки о величине среднедушевого дохода

гражданина (семьи) для получения бесплатной юридической помощи):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Семейное положение - для родителей	Состою в браке:
	(указать ФИО супруга/супруги)
	Разведена/разведен
	Вдова/вдовец
	Не замужем
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для родителей	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти - в случае изменения состава семьи при наличии статуса многодетной (многодетной приемной) семьи Ленинградской области	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Сведения о помещении ребенка на полное государственное обеспечение (да/нет)
Сведения о лишении родительских прав (да/нет)

     Справку прошу выдать в количестве ______ (штук).

     При запросе сведений о  получении/неполучении/прекращении  получения

мер(ы) социальной поддержки на ребенка (детей) сообщаю сведения о ребенке

(детях):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения

     Куда предоставляется справка _______________________________________

                                     (указать наименование организации)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область,
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	выдать на руки в ЦСЗН
	направить по почте

_______________________ ____________________________________ ____________

       (подпись)         (фамилия, инициалы  заявителя           (дата)

                          (представителя  заявителя))

     Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________________ __________________________________ ___________________

     (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста )         (дата)

     Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ _______ __________________

                                      (дата) (подпись) (фамилия, инициалы

                                                            специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - -- -- - - -

                        Расписка-уведомление

о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

     Заявление гр._______________________________________________________

     и поименованные в заявлении документы в количестве ___ штук принял и

зарегистрировал "_____" _______________ 20__ г.

     Специалист ЦСЗН ____________________________________________ телефон

                             (подпись) (фамилия, инициалы)

-----------------------------

     <*> В  составе  семьи  указывается  мать,  отец,  супруг  (супруга),

несовершеннолетние дети и совершеннолетние дети в  возрасте  до  23  лет,

обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

-----------------------------