Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременного пособия гражданам,
получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я,

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__"__________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

серия________ номер___________ дата выдачи "__"___________ __г.

кем выдан________________________________________________________________

Адрес

проживания:______________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года

                                N 152-ФЗ

                  "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

/-\ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

\-/ рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

/-\ на  обработку  персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

\-/ отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса  места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах)

/-\ на  обработку  персональных  данных  (фамилии,  имени, отчества, даты

\-/ рождения,   паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  назначения  единовременного  пособия гражданам, получившим вред

здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации природного и техногенного

характера  на  территории  Ленинградской  области (далее - единовременное

пособие),   а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование,  хранение, уничтожение (обновление, изменение),

распространение, в  том числе передачу третьим лицам: федеральным органам

исполнительной    власти   и    их   территориальным   органам,   органам

исполнительной  власти субъектов  Российской Федерации и подведомственным

им  государственным   учреждениям,   органам  местного  самоуправления  и

подведомственным  им  муниципальным  учреждениям  и  другим организациям,

учреждениям  и  ведомствам,  участвующим в предоставлении  единовременной

выплаты,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с персональными

данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор  гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные

как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее  согласие  действует  до  даты  его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

______________  _____________________________________________________

   (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

"__"_______________ 20__г.

Принял "__"_________ 20__г.  ______________________ ___________________

                              (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)