Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших) в результате
чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера
Примерная форма доверенности
Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
____________________________ "__"____________20___ г.
Я,__________________________________, "__"_________20___г. рождения,
(Ф.И.О. доверителя полностью)
паспорт серии__________ N_________, выдан________________ "__"_____ __г.,
зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________, проживающий(ая) по
адресу:_________________________________________, настоящей доверенностью
уполномочиваю социального работника
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
"__"__________ ___год рождения, паспорт серии_________ N__________, выдан
_________________________________________________________________________
"__"__________ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,
проживающего(ую) по адресу:___________________________, в целях получения
государственной(ых) услуг(и)
_________________________________________________________________________
(наименование государственной(ых) услуг(и))
быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от
моего имени следующие действия:
- подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)
государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;
- давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в
объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)
услуг(и);
- получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);
- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с
получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим
лицам.
Доверенность выдана сроком на ______месяц(ев).
Доверитель ________________________________________ _______________
(Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись)
Отметка руководителя учреждения социального обслуживания, подтверждающая
факт социального обслуживания заявителя социальным работником учреждения
социального обслуживания, подпись руководителя и печать учреждения
социального обслуживания.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.