Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению финансовой помощи
гражданам в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я,

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__"__________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

серия________ номер___________ дата выдачи "__"___________ __г.

кем выдан________________________________________________________________

Адрес

проживания:______________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года

                                N 152-ФЗ

                  "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

/-\ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

\-/ рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

/-\ на  обработку  персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

\-/ отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса  места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах)

/-\ на  обработку  персональных  данных  (фамилии,  имени, отчества, даты

\-/ рождения,   паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  назначения  финансовой  помощи  гражданам в связи с утратой ими

имущества   первой   необходимости   результате   чрезвычайных   ситуаций

природного и техногенного характера на территории  Ленинградской  области

(далее  -  единовременная  выплата),  а   именно   сбор,   использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), распространение, в том  числе  передачу  третьим

лицам: федеральным органам исполнительной  власти  и  их  территориальным

органам, орган