Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 18 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 3 июня 2022 г. N 04-29
Приложение 1
к административному регламенту...
(с изменениями от 19 ноября 2021 г.,
3 июня 2022 г.)
Форма
В_______________________________________
(наименование ЦСЗН)
от заявителя____________________________
(фамилия, имя, отчество -
заполняется заявителем)
________________________________________
телефон_________________________________
электронный
адрес___________________________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу (поставить отметку "V")
|
выдать сертификат на изготовление (ремонт) зубных протезов (далее - сертификат): |
|
|
|
ветерану труда |
|
ветерану военной службы |
|
|
труженику тыла |
|
|
реабилитированному лицу |
|
вид сертификата: | ||
|
|
на бумажном носителе в виде именного документа на бланке установленного образца |
|
электронный сертификат в виде QR-кода |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Гражданство |
|
|
Место жительства |
Адрес постоянной регистрации |
|
Дата регистрации |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области |
|
|
Дата регистрации |
|
|
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда |
|
|
СНИЛС |
|
|
Паспорт гражданина РФ |
серия и номер |
|
дата выдачи |
|
|
код подразделения |
|
|
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО) |
|
|
Ежемесячную денежную выплату за счет средств федерального бюджета (указать: не получаю либо получаю, с указанием наименования органа) |
|
Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем
заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Паспорт гражданина РФ<1> |
серия и номер |
|
дата выдачи |
|
|
код подразделения |
|
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе;
при наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление меры
социальной поддержки (например: перемена места жительства, изменение
персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо
ПГУ ЛО, либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня наступления
соответствующих обстоятельств.
(подпись заявителя (представителя
__________________заявителя)
Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны
(подпись заявителя (представителя
__________________заявителя)
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
|
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: ____________________ |
|
направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ |
Прошу выдать сертификат в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская
область,___________________________________.
_______________ ____________________________________ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
-----------------------------
<1> В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной
документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту
документов прилагается копия документа.
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов на получение
сертификата на бумажном носителе посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче
документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.
-----------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.