Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги в связи с изменившими обстоятельствами (о внесении изменений в сведения, влияющие на предоставление государственной услуги)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по внесению изменений
в сведения, влияющие на предоставление
государственных услуг

                                                                    Форма

                                  В _____________________________________

                                    (наименование органа, предоставляющего

                                            государственную услугу)

                                  от заявителя __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                  заполняется заявителем)

                                  _______________________________________

                                  от представителя заявителя ____________

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя,  отчество

                                    заполняется представителем заявителя

                                          от имени заявителя)

                                  _______________________________________

                                        указать фамилию, имя, отчество

                                                 заявителя)

                                  Адрес места жительства заявителя ______

                                  _______________________________________

                                    (почтовый индекс, район, населенный

                                    пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                  Адрес места пребывания заявителя ______

                                  _______________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                    пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                      страховой номер индивидуального

                                    лицевого счета (СНИЛС) - при наличии

                                  телефон _______________________________

                     Заявление о  предоставлении

     государственной  услуги  в  связи  с  изменившими обстоятельствами

           (о внесении изменений в сведения, влияющие на

                предоставление государственной услуги)

     Прошу   предоставлять   получаемую(ые)   мною    государственную(ые)

услугу(и) с учетом      следующих  обстоятельств,  влияющих  на   ее (их)

предоставление (поставить отметку "V"):

1) изменение способа выплаты:
	на почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (пребывания) (указать адрес или номер почтового отделения ________________________________________________________
	в ________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета _______________________________________________
			просим поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
2) изменение персональных данных получателя государственной услуги (поставить отметку "V" и указать прежние персональные данные до изменения):
	фамилии (______________________________ до изменения)
	имени (________________________________ до изменения)
	отчества (______________________________ до изменения)
	даты рождения (_________________________ до изменения)
	места жительства (______________________ до изменения)
	места фактического проживания в Ленинградской области в целях получения дополнительной меры социальной поддержки в виде специального транспортного обслуживания отдельных категорий граждан (до изменения _____________________________________)
	данные документа, удостоверяющего личность (при получении, замене)
3) иные обстоятельства:
	изменение группы инвалидности
	изменение причины инвалидности (не изменяющей основание для предоставления государственной услуги)
	изменение состава семьи
	предоставление доходов
	изменение места получения процедуры гемодиализа
	смерть ребенка
	смерть получателя мер социальной поддержки
	обучение в образовательной организации
	нахождение на полном государственном обеспечении
	прекращение договора найма (поднайма) жилого помещения
	снятие гражданина с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договорам социального найма
	необходимость исправления допущенных опечаток и(или) ошибок с изложением сути допущенных опечатки и(или) ошибки
4) возобновление выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:
	погашение задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, но не более чем за 12 месяцев
	поступление сведений об открытии нового счета в кредитной организации (в случае закрытия счета, на который ранее осуществлялось перечисление денежной компенсации), но не более чем за три месяца
5) предоставление недостающих документов, необходимых для предоставления государственных услуг (указать наименование государственной услуги)
6) приостановление государственной услуги (указать наименование государственной услуги)

     Инвалидность установлена  (заполняется  для  заявителей,  получающих

государственные услуги как лица, имеющие инвалидность, либо с учетом лиц,

имеющих инвалидность) (заполнить сведения):

Сведения в отношении заявителя:
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
Сведения в отношении члена(ов) семьи, учитываемые при предоставлении государственной услуги:
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений, а

также  о  возможности  представления  таких  документов     (сведений) по

собственной инициативе.

     Результат рассмотрения заявления в случае возобновления, прекращения

предоставления  государственной  услуги  либо  отказа  в   предоставлении

государственной услуги прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область, ______________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указать электронный адрес _______

____________________ _______________________________ ____________________

       (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                       (представителя заявителя))

     Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

____________________ _______________________________ ____________________

     (подпись)       (фамилия, инициалы специалиста)       (дата)

     Заявление зарегистрировано в ЦСЗН __________ __________ ____________

                                         (дата)    (подпись)   (фамилия,

                                                               инициалы

                                                             специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

     Заявление гр. ______________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве  штук _______ принял и

зарегистрировал "____" ____________ 20__ г.

     Специалист ЦСЗН _____________________________________________телефон

                            (подпись) (фамилия,инициалы)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------