Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по внесению изменений
в сведения, влияющие на предоставление
государственных услуг
Форма
В _____________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)
от заявителя __________________________
(фамилия, имя, отчество
заполняется заявителем)
_______________________________________
от представителя заявителя ____________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество
заполняется представителем заявителя
от имени заявителя)
_______________________________________
указать фамилию, имя, отчество
заявителя)
Адрес места жительства заявителя ______
_______________________________________
(почтовый индекс, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес места пребывания заявителя ______
_______________________________________
(почтовый индекс, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) - при наличии
телефон _______________________________
Заявление о предоставлении
государственной услуги в связи с изменившими обстоятельствами
(о внесении изменений в сведения, влияющие на
предоставление государственной услуги)
Прошу предоставлять получаемую(ые) мною государственную(ые)
услугу(и) с учетом следующих обстоятельств, влияющих на ее (их)
предоставление (поставить отметку "V"):
1) изменение способа выплаты: | |||
|
на почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (пребывания) (указать адрес или номер почтового отделения ________________________________________________________ |
||
|
в ________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета _______________________________________________ |
||
|
|
просим поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир" |
|
|
|
|
|
2) изменение персональных данных получателя государственной услуги (поставить отметку "V" и указать прежние персональные данные до изменения): | |||
|
фамилии (______________________________ до изменения) |
||
|
имени (________________________________ до изменения) |
||
|
отчества (______________________________ до изменения) |
||
|
даты рождения (_________________________ до изменения) |
||
|
места жительства (______________________ до изменения) |
||
|
места фактического проживания в Ленинградской области в целях получения дополнительной меры социальной поддержки в виде специального транспортного обслуживания отдельных категорий граждан (до изменения _____________________________________) |
||
|
данные документа, удостоверяющего личность (при получении, замене) |
||
3) иные обстоятельства: | |||
|
изменение группы инвалидности |
||
|
изменение причины инвалидности (не изменяющей основание для предоставления государственной услуги) |
||
|
изменение состава семьи |
||
|
предоставление доходов |
||
|
изменение места получения процедуры гемодиализа |
||
|
смерть ребенка |
||
|
смерть получателя мер социальной поддержки |
||
|
обучение в образовательной организации |
||
|
нахождение на полном государственном обеспечении |
||
|
прекращение договора найма (поднайма) жилого помещения |
||
|
снятие гражданина с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договорам социального найма |
||
|
необходимость исправления допущенных опечаток и(или) ошибок с изложением сути допущенных опечатки и(или) ошибки |
||
4) возобновление выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг: | |||
|
погашение задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, но не более чем за 12 месяцев |
||
|
поступление сведений об открытии нового счета в кредитной организации (в случае закрытия счета, на который ранее осуществлялось перечисление денежной компенсации), но не более чем за три месяца |
||
5) предоставление недостающих документов, необходимых для предоставления государственных услуг (указать наименование государственной услуги) | |||
6) приостановление государственной услуги (указать наименование государственной услуги) |
Инвалидность установлена (заполняется для заявителей, получающих
государственные услуги как лица, имеющие инвалидность, либо с учетом лиц,
имеющих инвалидность) (заполнить сведения):
Сведения в отношении заявителя: | |
причина инвалидности |
|
группа инвалидности |
|
дата установления инвалидности |
|
инвалидность установлена на срок до |
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
Сведения в отношении члена(ов) семьи, учитываемые при предоставлении государственной услуги: | |
ФИО члена семьи |
|
причина инвалидности |
|
группа инвалидности |
|
дата установления инвалидности |
|
инвалидность установлена на срок до |
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
ФИО члена семьи |
|
причина инвалидности |
|
группа инвалидности |
|
дата установления инвалидности |
|
инвалидность установлена на срок до |
|
наименование органа, установившего инвалидность |
|
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений, а
также о возможности представления таких документов (сведений) по
собственной инициативе.
Результат рассмотрения заявления в случае возобновления, прекращения
предоставления государственной услуги либо отказа в предоставлении
государственной услуги прошу (поставить отметку "V"):
|
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область, ______________________________________ |
|
направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ |
|
направить по электронной почте, указать электронный адрес _______ |
____________________ _______________________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
____________________ _______________________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН __________ __________ ____________
(дата) (подпись) (фамилия,
инициалы
специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление гр. ______________________________________________________
и поименованные в заявлении документы в количестве штук _______ принял и
зарегистрировал "____" ____________ 20__ г.
Специалист ЦСЗН _____________________________________________телефон
(подпись) (фамилия,инициалы)
-----------------------------
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.
-----------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.