Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации части расходов на оплату
жилого помещения по договору найма жилого помещения
частного жилищного фонда гражданам, являющимся
пострадавшими участниками долевого строительства

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

___________________________                     "___" ____________ 20__г.

     Я, ______________________________ , "___" ___________ __г. рождения,

       (Ф.И.О. доверителя полностью)

     паспорт серии _____________ N ________, выдан ______________________

"___" _________ ___г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника ________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

     "___" ___________  __г.  рождения,  паспорт  серии   _____________ N

________, выдан __________________________________ "___" _________ ___г.,

     зарегистрированного(ую) по адресу: ________________________________,

     проживающего(ую) по адресу: ________________________________________

________________________________________________________________________,

     в целях получения государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых)  услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____________ месяца(ев).

Доверитель _________________________________________  ___________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.