Приложение 8. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению финансовой помощи
гражданам в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

______________________                          "__" ____________20___ г.

     Я,____________________________________ "__" _______20___г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии__________ N________, выдан_________________ "__"_____ __г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" __________ ___год рождения, паспорт серии_________ N_________, выдан

_________________________________________________________________________

"__"_______ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________________,

проживающего(ую) по адресу:___________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем в  ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия