Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 40. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по назначению единовременной выплаты к юбилейным датам со дня рождения
- Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 12 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 2 июня 2022 г. N 04-28
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения
(с изменениями от 2 июня 2022 г.)
Форма
В______________________________________________
(наименование ЦЗН)
от заявителя___________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)
_______________________________________________
от представителя заявителя_____________________
_______________________________________________
(фамилия, имя. отчество заполняется
представителем заявителя от имени заявителя)
_______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
сведения о документе, удостоверяющем личность__
_______________________________________________
_______________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия
и номер документа, кем выдан документ, дата его
выдачи), в соответствии с реквизитами
документа, удостоверяющего личность;
Адрес места жительства заявителя_______________
_______________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, населенный
пункт, улица, дом. корпус, квартира)
Адрес места пребывания заявителя_______________
_______________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, населенный
пункт, улица, дом. корпус, квартира)
Адрес фактического проживания заявителя________
_______________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
телефон________________________________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу назначить _________________________________единовременную выплату к
(ФИО заявителя)
юбилейным датам со дня рождения, предоставляемую гражданам Российской
Федерации, постоянно проживающим на территории Ленинградской области,
отметившим 90-летний, 95-летний, 100-летний и далее ежегодно юбилей со
дня рождения.
К заявлению прилагаю:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе;
при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы)
социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например:
перемена места жительства; изменение номера банковского счета,
персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ либо
ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня наступления
соответствующих обстоятельств.
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится
добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются
в судебном порядке.
_______________(подпись заявителя (представителя заявителя)
/--\
| | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный
\--/ к банковской карте национальной платежной системы "Мир",
открытый в кредитной организации
Или:
/--\
| | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:
\--/
|
Адрес получателя |
|
|
Номер почтового отделения |
|
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
/---\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская
| | область,___________________________________________________________
|---|
| | направить по почте, указать адрес__________________________________
|---|
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
\---/
Заполняется специалистом МФЦ:
Специалистом МФЦ удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
______________ _______________________________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН __________ _________ __________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы
специалиста)
-----------------------------
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу
-----------------------------