Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по замене оборудования,
входящего в состав внутридомового (внутриквартирного)
газового оборудования отдельным категориям граждан

форма

                              Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"____" _____________ года рождения.

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя) ______________________________________________________________

Серия _______ номер __________ Дата выдачи "___" __________ ______г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

             подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 /--\

 |  | на обработку  моих  персональных данных  (фамилии, имени, отчества,

 \--/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

      содержащихся в представленных документах, фотографии)

 /--\

 |  | на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

 \--/ отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

      сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

 /--\

 |  | на  обработку  персональных данных  (фамилии, имени, отчества, даты

 \--/ рождения,  паспортных  данных,  адреса места  жительства, сведений,

      содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения, а именно  -  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

________________ ____________________________ "___" _________ 20_ г.

   (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя

                  (представителя заявителя)