Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по внесению изменений в сведения, влияющие
на предоставление государственных услуг

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность  

   на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

_____________________                  "_____" __________________ 20__ г.

Я,_____________________________________ , "_____" __________ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N _______ , выдан __________________________________

"__" _________ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" __________ год рождения, паспорт серии ________ N _________ , выдан

_________________________________________________________________________

"__" ________ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственных(ой) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственных(ой) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия: подавать от моего имени  заявление  на

получение указанных(ой) государственных(ой) услуг(и) с  приложением  всех

необходимых документов; давать согласие на  обработку  моих  персональных

данных с целью и в объемах, необходимых для предоставления  указанных(ой)

государственных(ой)   услуг(и);    получать    результат    указанных(ой)

государственных(ой) услуг(и); расписываться  за  меня  и  совершать  иные

действия,  связанные  с  получением   указанных(ой)   государственных(ой)

услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяц(ев).

     Доверитель _____________________________________ ___________________

                   (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)