Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по внесению изменений
в сведения, влияющие на предоставление государственных услуг

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

______________________                       "_____" ___________ 20___ г.

Я, ___________________________________ , "____" ____________ г. рождения,

        (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ____ N _______ , выдан ____________________________________

"____" ___________ г., зарегистрированный(ая) по адресу _________________

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника _______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"____" ________ год рождения, паспорт серии ______, N _______, выдан_____

_________________________________________________________________________

"____" ___________ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _______________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

в целях получения государственной(ых)услуг(и) ___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на __________ месяц(ев).

     Доверитель _______________________________________ _________________

                      (Ф.И.О. доверителя полностью)         (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания