Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших) в результате
чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера
Примерная форма доверенности
Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
(простая письменная форма)
______________________ "__" ____________20___ г.
Я,____________________________________ "__" _______20___г. рождения,
(Ф.И.О. доверителя полностью)
паспорт серии__________ N________, выдан_________________ "__"_____ __г.,
зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:
__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
"__" __________ ___год рождения, паспорт серии_________ N_________, выдан
_________________________________________________________________________
"__"_______ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________________,
проживающего(ую) по адресу:___________________________, в целях получения
государственной(ых) услуг(и)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной(ых) услуг(и))
быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от
моего имени следующие действия:
- подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)
государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;
- давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в
объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)
услуг(и);
- получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);
- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с
получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим
лицам.
Доверенность выдана сроком на _____месяц(ев).
Доверитель ______________________________ _______________
(Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.