Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 28. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по внесению изменений в сведения, влияющие на предоставление государственных услуг
- Приложение 2. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги
Приложение 2. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по внесению изменений
в сведения, влияющие на предоставление государственных услуг
Форма
В ___________________________________
(наименование ЦСЗН)
от заявителя ________________________
(фамилия, имя отчество
заполняется заявителем)
_____________________________________
от представителя заявителя __________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя от
имени заявителя)
_____________________________________
(указать фамилию, имя,
отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя ____
_____________________________________
(почтовый индекс, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира
Адрес места пребывания заявителя ____
_____________________________________
(почтовый индекс, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира
_____________________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) - при наличии
телефон _____________________________
Заявление
о прекращении предоставления государственной услуги
Прошу прекратить выплату ___________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать новый адрес места жительства и причину: например, изменение
места жительства и выезд за пределы Ленинградской области либо утрата
права.)
К заявлению прилагаю:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________ ________________________________________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
____________________ _______________________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН __________ __________ ____________
(дата) (подпись) (фамилия,
инициалы
специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление гр. ______________________________________________________
и поименованные в заявлении документы в количестве штук _______ принял и
зарегистрировал "____" ____________ 20__ г.
Специалист ЦСЗН _____________________________________________телефон
(подпись) (фамилия,инициалы)